為進一步完善醫療保險支付制度，建立基本醫療保險醫療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫療服務的精細化管理，切實維護基本醫療保險參保人的基本醫療權益，保障基本醫療保險基金平穩運行，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）等國家和省相關文件精神，結合本市實際，草擬了《梅州市基本醫療保險結算辦法（試行）（征求意見稿）》。現向社會公開征求意見，公開征求意見時間截止日期為2017年12月8日，有關意見及建議可通過信函、傳真或電子郵件方式反饋給我們。

特此公告。

梅州市人力資源和社會保障局

2017年11月30日

（傳真：2128355；郵箱：mzrsjybk@163.com）

梅州市基本醫療保險醫療費用

結算辦法（試行）

(征求意見稿)

第一章    總則

第一條    為進一步完善醫療保險支付制度，建立基本醫療保險醫療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫療服務的精細化管理，切實維護基本醫療保險參保人的基本醫療權益，保障基本醫療保險基金平穩運行，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）等國家和省相關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條    本辦法中的基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險（下稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（下稱城鄉居民醫保）。

第三條    本市基本醫療保險參保人（下稱參保人）在本市統籌區內的基本醫療保險定點醫療機構（下稱定點醫療機構）發生的基本醫療費用，按照本市醫療保險有關規定，屬個人支付范圍的由定點醫療機構向參保人收取，屬基本醫療保險基金支付范圍的由定點醫療機構記賬，社會保險經辦機構按本辦法與定點醫療機構進行結算。

第四條    建立全市基本醫療保險基金支出總額控制機制，按照以收定支、收支平衡、略有結余和保障參保人基本醫療需求的原則，加強年度基本醫療保險基金收支預算編制和管理，科學確定全市基本醫療保險基金支出年度總額控制目標。

第二章    病種分值結算

第五條    按病種分值付費是指按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，在基本醫療保險統籌基金支付本統籌區內住院醫療費的總額預算內，根據各病種均次費用與某固定值的比例關系確定相應的病種分值，按照醫療機構的服務能力和水平確定醫院系數，年終醫保經辦部門根據醫院得到的總分值和系數，按約定規則進行住院費用結算的付費方式。

第六條    全市職工醫保年度可分配資金總額按如下辦法確定：

按當年度城鎮職工基本醫療保險統籌基金收入，剔除機動儲備金、住院費用中按床日結算、門診特定病種、異地聯網即時結算、零星報銷、統籌基金劃入個人賬戶、門診診查費定額報銷和其他支出后確定。當年度城鎮職工基本醫療保險統籌基金一次性躉交收入按年度分攤計算當年收入。

第七條    全市城鄉居民醫保年度可分配資金總額按以下辦法確定：

按當年度全市城鄉居民醫療保險籌資總額，剔除機動儲備金、住院費用中按床日結算和按定額補助標準結算、普通門診統籌、門診特定病種、異地聯網即時結算、零星報銷、大病保險保費、門診診查費定額報銷和其他支出后確定。

第八條    機動儲備金分別以當年度全市城鎮職工醫保統籌基金收入、城鄉居民醫保籌資總額的5%計。本辦法實施的首年，機動儲備金在基本醫療保險基金歷年結余中計提，不計入確定年度可分配資金總額的剔除項目；本辦法實施的次年開始，機動儲備金在基本醫療保險基金當年收入中計提。

第九條    根據定點醫療機構上年度實際醫療費用發生情況篩選出常見病、多發病，建立按分值結算的病種庫，按國際疾病分類標準ICD-10予以分類，結合治療方式匯總統計各病種住院次均基本醫療費用，除以固定參數確定各病種的初步分值。未賦予分值的病種視為一個特別病種。

第十條    市社會保險經辦機構按本辦法第九條規定確定病種的初步分值后，征求各定點醫療機構意見，并組織衛計部門、醫院代表、醫療專家進行論證和修正分值。修正后的分值報市人力資源和社會保障局征求意見后確定公布。

第十一條  病種分值一經確定，一個年度內不再改變。如因醫療技術發展、新藥發明等原因，導致部分病種醫療費用明顯增長時，由定點醫療機構在年度清算后１個月內向市社會保險經辦機構提出申請。市社會保險經辦機構核實后，按本辦法第十條規定報市人力資源和社會保障局征求意見后再進行調整。

第十二條    根據各定點醫療機構級別、病種結構、收費標準、醫療機構功能定位等因素，結合定點醫療機構服務質量考核情況，合理確定各定點醫療機構的權重系數，作為定點醫療機構病種分值權重分配系數。

第十三條    定點醫療機構應按規定使用住院病人病案首頁，嚴格按照國際疾病分類標準ICD-10對疾病進行分類編碼，并在參保人出院后10日內上傳準確的疾病編碼、診治方式編碼。

第十四條    參保人在定點醫療機構發生按分值結算的病種，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應的分值。

第十五條  對住院基本醫療費用超過該病種上年度平均基本醫療費用2倍的，按以下公式重新計算該次住院的病種分值。

分值=［（該次住院基本醫療費用÷同一權重系數的定點醫療機構該病種上年度平均基本醫療費用）-0.8］×該病種分值

第十六條  對住院基本醫療費用低于該病種上年度平均基本醫療費用40%的，按以下公式重新計算該次住院的病種分值。

分值=該次住院基本醫療費用÷同一權重系數的定點醫療機構該病種上年度平均基本醫療費用×該病種分值

第十七條    參保人出院后10日內因同一疾病，重復在同一定點醫療機構住院的（急性發作或其他特殊原因除外），不重復計算分值。住院參保人在同一定點醫療機構內部轉科繼續住院治療的，按同一次住院結算。

第十八條    定點醫療機構有分解住院、減低住院標準、診斷升級、高套分值及降低服務質量等違規行為的，當次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。

參保人在定點醫療機構住院發生的基本醫療費用因定點醫療機構原因未記賬的，參保人在社會保險經辦機構辦理零星報銷后，統一納入該定點醫療機構的分值結算，參保人已支付的當次住院全部基本醫療費用計入該醫療機構結算支付費用總額。

第十九條    職工醫保、城鄉居民醫保當月分值單價按如下辦法確定：

職工醫保當月分值單價=（上年度職工醫保市內住院費用月平均基金支付額+全市當月職工醫保參保人住院個人自付總額）÷全市當月各定點醫療機構總分值之和

城鄉居民醫保當月分值單價=（上年度城鄉居民醫保市內住院費用月平均基金支付額+全市當月城鄉居民醫保參保人住院個人自付總額）÷全市當月各定點醫療機構總分值之和

參保人住院個人自付總額是指住院醫療總費用剔除自費金額、醫保記賬金額。

第二十條    當月定點醫療機構總分值＝該定點醫療機構分值總數×定點醫療機構權重系數

第二十一條    定點醫療機構的月度預結算金額，分別根據職工醫保、城鄉居民醫保的當月分值單價按以下辦法計算：

定點醫療機構月度預結算金額=當月定點醫療機構總分值×當月分值單價-當月定點醫療機構按分值結算病種的參保人住院個人自付總額

計算出的月度預結算金額大于當月醫保記賬金額時，按醫保記賬金額進行預結算；小于當月醫保記賬金額時，按計算出的月度預結算金額進行預結算。

第二十二條    年度結束時，如各定點醫療機構住院費用醫保記賬金額總和未達到年度可分配資金總額,按醫保記賬金額的105%作為年度可分配資金總額，但最高不超過按本辦法第六、七條計算的數額。

第二十三條    職工醫保、城鄉居民醫保年度分值單價按如下辦法確定：

職工醫保當年度分值單價=（職工醫保年度可分配資金總額+全年職工醫保參保人個人自付總額）÷當年各定點醫療機構總分值之和

城鄉居民醫保當年度分值單價=（城鄉居民醫保年度可分配資金總額+全年城鄉居民醫保參保人個人自付總額）÷當年各定點醫療機構總分值之和

當年度分值單價不得高于上年度分值單價的110%。

第二十四條    定點醫療機構的住院基本醫療費用年度應支付總額（下稱年度應支付總額），分別根據職工醫保、城鄉居民醫保的年度分值單價按以下辦法計算：

年度應支付總額=當年定點醫療機構總分值×當年分值單價-當年定點醫療機構按分值結算病種的參保人個人自付總額

年度清算實際支付額=年度應支付總額-已支付的月度預結算金額

第二十五條    如定點醫療機構醫保記賬金額小于按本辦法第二十四條計算出的年度應支付總額，按以下方式計算年度應支付總額。

年度應支付總額=定點醫療機構醫保記賬金額+[（按本辦法第二十四條計算出的年度應支付總額-定點醫療機構醫保記賬金額）×30%]

第二十六條  各級社會保險經辦部門根據全市統一的職工醫保和城鄉居民醫保月分值單價、年度分值單價，做好所屬參保人的醫療費用預結算、年度清算工作。各縣（市、區）城鄉居民醫療保險基金出現當期收支赤字的，按《梅州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》規定執行。

第二十七條  定點醫療機構年初可向社會保險經辦機構申請撥付資金，用于定點醫療機構為參保人提供醫療服務的資金周轉。預撥資金具體辦法按市財政局、市社會保險基金管理局有關規定執行。

第二十八條    年度可分配資金總額經實際分配后仍有結余的，可留轉至下一年度使用，計入下年度可分配資金總額。

第三章    其他結算方式

第二十九條    參保人發生的符合基本醫療保險規定的普通門診統籌基本醫療費用，實行總額控制付費，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按項目付費方式結算。

第三十條    參保人在定點醫療機構發生的門診特定病種基本醫療費用，社會保險經辦機構按項目付費方式結算。

第三十一條  《梅州市城鄉居民醫療保險暫行辦法》規定的定額補助項目仍按原結算辦法結算。

第三十二條    精神類疾病住院超過30天的，按床日結算標準結算，不列入按病種分值結算。

第三十三條    參保人發生的不納入分值結算的住院基本醫療費用結算方式、結算標準另行制訂。

第四章                結算管理

第三十四條    定點醫療機構要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務原則，嚴格按照有關規定提供基本醫療服務，使用超出基本醫療保險范圍的醫療服務及用藥，需經患者或其家屬同意并簽字。

第三十五條    非公立定點醫療機構根據醫療機構類型、級別，統一按本市價格行政部門規定的非營利性公立醫療機構醫療服務收費標準執行。

第三十六條    定點醫療機構于每月15日前，向社會保險經辦機構申報結算上月記賬的基本醫療費用。社會保險經辦機構應于上報資料截止日起30個工作日內支付月度預結算金額，并預留5%作為服務質量保證金。

第三十七條    市社會保險經辦機構應將定點醫療機構重復住院率、病種費用增長率、“三大目錄”外費用比例、疾病編碼準確率、大型設備陽性率、合理用藥等指標納入醫療保險服務協議，并與續簽協議、服務質量保證金、撥付預付金相掛鉤。

第三十八條    各定點醫療機構在規定的時間內申報結算年度基本醫療費用的，社會保險經辦機構在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服務協議等有關規定結算服務質量保證金。

第五章                監督管理

第三十九條    各定點醫療機構應加強對醫務人員診療行為的規范和管理，按要求開展病案首頁和疾病編碼的應用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報工作。

第四十條    社會保險經辦機構應加大對定點醫療機構執行服務協議情況的檢查力度，加強基本醫療保險統籌基金支出的審核。對定點醫療機構違反服務協議約定的，應當追究違約責任；涉嫌違法的，應及時向同級社會保險行政部門報告。

第四十一條    定點醫療機構違反法律、法規及有關規定的，行為發生地的社會保險行政部門應依法予以查處；屬衛計、藥監、價格等行政部門職責管理范圍的，社會保險行政部門應及時移交相關部門處置；涉嫌犯罪的，應移送司法機關追究刑事責任。

第四十二條    衛計行政部門應加強各定點醫療機構病案系統管理及病案管理培訓工作，定期對疾病編碼工作進行指導和檢查。加強對本地區醫療費用增長率等情況的監測。加強對定點醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理，及時查處違法違規執業行為并予以通報。

第四十三條    市社會保險行政部門會同市社會保險經辦部門、市衛計行政部門建立醫療衛生專家庫，不定期組織專家對各定點醫療機構提供醫療服務和執行醫療保險政策規定等情況進行監督檢查，加強對基本醫療保險費用支出的監管。

第六章                附則

第四十四條    本市按分值結算的病種及分值、各定點醫療機構權重系數、按床日結算標準、定額補助標準等，由市社會保險經辦機構制訂方案，報請市人力資源和社會保障局批準。市人力資源和社會保障局征求市衛生和計劃生育局、市財政局、市發改局意見后，批復市社會保險經辦機構執行并公布。

第四十五條    定點醫療機構住院基本醫療費用以每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第四十六條    本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十七條    本辦法從2018年1月1日起試行，有效期至2021年12月31日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：梅州市基本醫療保險按病種分值結算病種庫