梅州市梅縣區億豐實業有限公司“12·23”

高處墜落事故調查報告

一、事故基本情況

2019年12月23日上午10時30分左右，梅縣華仁除塵設備配件經營部設備安裝人員在梅州市梅縣區億豐實業有限公司成品車間安裝除塵設備時，因除塵設備體積較大，無法直接吊裝進入車間，需拆除廠房車間部分彩鋼瓦、鋼橫梁；在拆除廠房車間部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中，除塵設備安裝人員賴×良不慎從彩鋼瓦橫梁處墜落（高度約6.8米）摔傷，傷者被送至梅州市中醫院（梅州市田家炳醫院）救治，經搶救已脫離生命危險，目前已轉至梅州市人民醫院（黃塘醫院）脊柱外科進行治療。

事故發生后，現場作業班組相關人員及時做好現場救援工作，并立即將傷者送至梅州市中醫院（梅州市田家炳醫院）救治。接報后，區委、區政府領導高度重視，指示有關部門人員，做好善后處理工作.同時，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，區政府成立了梅州市梅縣區億豐實業有限公司“12·23”高處墜落事故調查組，成員由區紀委、市公安局梅縣區分局、區總工會、區應急管理局、市生態環境局梅縣分局、雁洋鎮等單位人員組成。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場的勘查，詢問事故傷者、事故現場人員和事故單位主要負責人，了解事故發生的有關情況。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，事故調查組查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現將事故調查情況報告如下：

二、事故發生單位概況

（一）建設項目概況：梅州市梅縣區億豐實業有限公司成品車間進行環保設備安裝及調試相關工程。經征詢梅州市住房和城鄉建設局等有關部門,梅州市梅縣區億豐實業有限公司除塵設備安裝項目成品車間瓦面工程拆建可以不申請辦理工程施工許可證。{根據《建筑工程施工許可管理辦法》（住房和城鄉建設部第18號令，根據住房和城鄉建設部第42號令修改）和《廣東省人民政府關于印發廣東省全面開展工程建設項目審批制度改革實施方案的通知》（粵府〔2019〕49號）精神，2019年9月1日起，工程投資額在100萬元以下（含100萬元）或者建筑面積在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基礎設施工程（以下稱限額以下小型工程），可以不申請辦理施工許可證。}

（二）事故發生單位基本情況

1.建設單位：梅州市梅縣區億豐實業有限公司，法定代表人:許×方（身份證號碼：44142119******5313）；公司地址：梅州市梅縣區雁洋鎮對坑村；持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發的《營業執照》；統一社會信用代碼：91441403699723391E；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2010年1月11日；營業期限：長期；經營范圍：銷售：建筑材料、金屬材料、機械設備、電子產品、五金交電、汽車及零配件、農畜產品；加工、銷售：石灰石，膩子粉、大理石粉末及碎屑。梅州市梅縣區億豐實業有限公司為達到國家關于環境保護的相關規范、標準、降低生產車間粉塵，決定在生產車間安裝除塵設備；梅州市梅縣區億豐實業有限公司作為買受人于2019年11月29日與梅縣華仁除塵設備配件經營部簽訂《環保設備購銷合同》，購買汽箱脈沖袋式除塵器3套、單機脈沖袋式除塵器1套。

2.除塵設備安裝及調試單位：梅縣華仁除塵設備配件經營部，經營者：朱×彬（持有香港居民身份證：26120****755和中華人民共和國港澳居民居住證：81000019******003X）；經營場所：梅縣城東鎮石下村關爺凹；持有《個體工商戶營業執照》；注冊號：441421600064468；成立日期：2008年8月15日；經營范圍：化學產品（除國家法律、法規規定禁止和需前置許可經營產品外）、環保設備、配件零件。梅縣華仁除塵設備配件經營部作為出賣人于2019年11月29日與梅州市梅縣區億豐實業有限公司簽訂《環保設備購銷合同》，根據《環保設備購銷合同》相關條款，梅縣華仁除塵設備配件經營部負責除塵設備的安裝和調試。

3.除塵設備安裝工程承領人：李×勇（身份證號碼：44142119******0816；住址：廣東省梅縣石扇鎮）。未辦理工商營業執照等證照。根據李×勇的詢問筆錄和有關材料，其本人負責梅州市梅縣區億豐實業有限公司安裝除塵設備的廠房車間安裝設備（包括拆除彩鋼瓦、鋼橫梁等）工作。2019年9月下旬，其本人接到梅縣華仁除塵設備配件經營部經營者朱×彬的電話，讓其到梅州市梅縣區億豐實業有限公司現場查看安裝除塵設備的相關事宜并作出預算，提交給梅縣華仁除塵設備配件經營部經營者朱×彬和梅州市梅縣區億豐實業有限公司負責人許×方。2019年12月9日梅縣華仁除塵設備配件經營部經營者朱×彬電話通知李×勇可以去梅州市梅縣區億豐實業有限公司進行相關施工作業，李×勇于當日組織4名工人開始進場，前期先進行管道制作，管道制作完成后即進行安裝施工。由于人手不足，2019年12月18日除塵設備安裝工程承領人李×勇又組織增加了賴×良、肖×遠、葉×輝等3名除塵設備安裝人員進行相關施工作業。

根據相關詢問筆錄和收集的相關材料，梅縣華仁除塵設備配件經營部與除塵設備安裝工程承領人李×勇簽訂有《自愿承擔責任書》，但未能提供相關勞務合同；除塵設備安裝工程承領人李×勇未能提供與賴×良、肖×遠、葉×輝等人員的相關勞務合同。

（三）事故地點

發生事故的地點：梅州市梅縣區億豐實業有限公司除塵設備安裝項目成品車間瓦面工程拆建現場。

三、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2019年12月23日上午，除塵設備安裝工程承領人李×勇安排賴×良與肖×遠在梅州市梅縣區億豐實業有限公司成品車間進行拆除部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關工程施工作業。工作至當日10時左右，賴×良與肖×遠分別在彩鋼瓦面的兩側休息，兩人相距約5米左右，當肖×遠休息后回到作業點時，發現另一設備安裝施工人員賴×良已墜落在已拆開彩鋼瓦的地面上（高度約6.8米），肖×遠當即呼叫在地面工作的另一除塵設備安裝人員葉×輝，叫葉×輝趕緊過去查看賴×良的情況，隨后肖×遠也從作業面下來看賴×良，發現賴×良是從高處墜落受傷。

據事故調查組調查，根據傷者賴×良的詢問筆錄敘述，其本人未取得高處作業資格證，除塵設備安裝工程承領人李×勇未提供安全帶及安全帽給他，他所帶的安全帽是其本人自備的；根據除塵設備安裝工程承領人李×勇的詢問筆錄敘述，他給除塵設備安裝工程施工人員賴×良等人提供了安全帽、安全帶，并要求進行高空作業的賴×良要戴上安全帽、佩戴安全帶，但賴×良在作業時要進行走動，其佩戴的安全帶沒有進行安全固定；根據除塵設備安裝工程施工人員肖×遠的詢問筆錄敘述，他與賴×良進行施工作業時身上都穿戴有安全帶，但因為沒有勾搭、固定安全帶的地方，固所穿戴的安全帶都沒有起到防護作用，在施工作業過程中也無人出來制止他們冒險作業；根據除塵設備安裝工程施工人員葉×輝的詢問筆錄敘述，賴×良當時有佩戴安全帶，但是沒有勾搭安全帶的地方，所以他沒有將安全帶固定好，所以賴×良穿戴的安全帶沒有起到安全防護作用，在施工作業過程中李×勇或者其他人未制止賴×良等人冒險作業的行為。根據除塵設備安裝工程承領人李×勇、除塵設備安裝工程施工人員肖×遠、葉×輝的詢問筆錄中可還原出當時事情經過，事故傷者賴×良在梅州市梅縣區億豐實業有限公司成品車間進行拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關工程施工作業時，有戴安全帽，但未按規范使用安全帶。

（二）應急救援情況

現場工人肖廣遠和葉×輝發現賴×良受傷后，肖×遠當即打電話給除塵設備安裝工程承領人李×勇，李×勇從梅州市梅縣區億豐實業有限公司的辦公室趕過來，查看賴×良的傷情后撥打120急救電話，然后打電話告知了梅縣華仁除塵設備配件經營部經營者朱×彬。因120救護車找不到梅州市梅縣區億豐實業有限公司的具體位置，李×勇隨即開車叫上肖×遠一起將賴×良抬上車送至梅州市中醫院（梅州市田家炳醫院）進行救治，后來轉院到梅州市人民醫院（黃塘醫院）進行治療。

（三）善后處理情況

2020年1月2日15時梅州市梅縣區應急管理局接到雁洋鎮政府工作人員送來《情況匯報》。匯報中稱，2019年12月29日該鎮安監辦接到梅州市梅縣區億豐實業有限公司環保設備安裝施工工程承領人李×勇反映的一宗生產安全事故報告：2019年12月23日上午10時30分左右，在梅州市梅縣區億豐實業有限公司進行環保設備安裝前的廠房鐵皮瓦拆除過程中，其本人聘請的工人賴×良不慎從離地約6米的高處墜落。事故發生后，傷者已被送至梅州市中醫院（田家炳醫院）醫治，經搶救已脫離生命危險，目前傷者已轉院至梅州市人民醫院脊柱外科接受進一步治療。在事故調查期間，調查組成員到事故現場及梅州市人民醫院6號樓第9層脊柱外科22床進行調查了解，分別對事故傷者賴×良、傷者家屬蔣×嬌、建設單位負責人許×方、除塵設備安裝及調試單位經營者朱×彬、除塵設備安裝工程承領人李×勇、除塵設備安裝施工人員肖×遠和葉×輝等進行了調查詢問。

四、人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

傷者賴×良，性別:男，年齡：44歲，身份證號碼：44142719******0817，籍貫住址：廣東省蕉嶺縣新鋪鎮。

（二）經濟損失情況

目前，事故造成經濟損失約70萬元（至3月底賴×良醫治費用）。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

除塵設備安裝施工人員賴×良，未取得高處作業資格證，在梅州市梅縣區億豐實業有限公司成品車間拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中，明知施工環境不安全的條件下，仍不正確使用安全帶，不慎從彩鋼瓦橫梁處（距離地面高度約6.8米）墜落，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、除塵設備安裝工程承領人李×勇，安全生產管理不到位，存在管理漏洞；未按安全生產法律法規規定建立安全生產各項規章制度和操作規程，未編制施工方案并進行技術交底，未辦理相關證照，不具備安全生產條件，對作業人員（賴×良等人）未進行崗前安全教育和培訓；是事故發生的間接原因。

2、在拆除工程施工前，梅縣華仁除塵設備配件經營部未按《建筑拆除工程安全技術規范》（JGJ147-2016）相關規定，與梅州市梅縣區億豐實業有限公司簽訂施工合同和安全管理協議，明確建筑拆遷工程安全管理職責；未編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案；未對施工作業人員進行書面安全技術交底；未配備專職安全生產管理人員進行現場管理和對各項安全技術措施進行監督檢查；對作業人員（賴×良等人）未進行崗前安全教育和培訓；不具備環境治理工程三級資質及以上；不具備安全生產條件而從事生產經營活動，是事故發生的間接原因。

3、梅州市梅縣區億豐實業有限公司雖然與梅縣華仁除塵設備配件經營部簽訂了《環保設備購銷合同》，存在以包代管情況；未對廠房安全隱患進行徹底排查；梅州市梅縣區億豐實業有限公司和梅縣華仁除塵設備配件經營部未安排管理人員對除塵設備安裝（廠房彩鋼瓦、鋼橫梁拆除工程施工）現場進行監督、管理，對除塵設備安裝人員高處作業未正確使用安全帶的安全隱患，未及時指出和采取措施制止，是事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經綜合分析認定：該起高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）賴×良：在成品車間安裝除塵設備時，拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中，高處作業（距離地面高度約6.8米），未取得高處作業資格證，明知施工環境不安全的條件下，仍不正確使用安全帶，違反了相關法律法規的規定，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中重傷致殘，不予追究責任。

（二）除塵設備安裝工程承領人李×勇：作為梅州市梅縣區億豐實業有限公司除塵設備安裝工程承領人，企業安全生產主體責任不落實，未按安全生產法律法規規定建立安全生產各項規章制度和操作規程，未采取有效防護措施，未經培訓取得生產經營單位主要負責人任職資格，未辦理相關證照；現場管理不到位，未對作業人員（賴×良等人）進行崗前安全教育和培訓；不具備安全生產條件，未及時發現賴×良等高處作業不規范使用安全帶等違章行為和作業場所未設置警示標志等事故隱患，導致發生生產安全事故，對此起事故負有直接領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條相關規定，應依法作出行政處罰；但根據原國家安監總局《關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）的有關規定，建議不對除塵設備安裝工程承領人李×勇作出罰款處罰，但必須對以上存在問題，由有關部門依法作出責令停止施工的決定，并要求嚴格落實整改措施，確保隱患整改到位。

（三）梅縣華仁除塵設備配件經營部：在建筑拆除工程施工前，未按《建筑拆除工程安全技術規范》（JGJ147-2016）相關規定和梅州市梅縣區億豐實業有限公司簽訂建筑拆除工程施工合同和安全管理協議，明確雙方的安全職責；在廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工前，梅縣華仁除塵設備配件經營部未編制施工組織設計、安全專項施工方案；未對施工作業人員進行書面安全技術交底；未配備專職安全生產管理人員，對安全技術措施進行監督檢查；除塵設備安裝現場無安全警示標志、安全風險告知牌匾；未安排管理人員對除塵設備安裝（廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工）現場進行監督、管理；不具備環境治理工程三級資質及以上；不具備安全生產條件從事生產經營活動等。梅縣華仁除塵設備配件經營部對事故發生負有主要管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第十八條之規定，應依法作出行政處罰；但根據原國家安監總局《關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）的有關規定，建議不對梅縣華仁除塵設備配件經營部作出罰款處罰，但必須對以上存在問題，由有關部門依法作出責令停止施工的決定，并要求嚴格落實整改措施，確保隱患整改到位。

（四）梅州市梅縣區億豐實業有限公司：未安排管理人員對除塵設備安裝（廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工）現場進行監督、管理；梅州市梅縣區億豐實業有限公司對事故發生負有管理責任；違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條之規定，應依法作出行政處罰；但根據原國家安監總局《關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）的有關規定，建議不對梅州市梅縣區億豐實業有限公司作出罰款處罰，但必須對以上存在問題，由有關部門依法作出責令停止建設的決定，并要求嚴格落實整改措施，確保隱患整改到位。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州市梅縣區億豐實業有限公司要加強對外包作業人員的安全生產教育培訓和管理，未經教育培訓或者教育培訓不合格的人員，不得上崗作業；落實項目負責人施工現場帶班制度，全面掌握工程項目質量安全生產狀況，加強對重點部位、關鍵環節的控制，及時消除隱患，確保相關施工安全。

（二）梅縣華仁除塵設備配件經營部和除塵設備安裝工程承領人李×勇作為環保設備銷售、安裝及調試單位和工程承領人要深刻吸取事故教訓，主要負責人及安全管理人員必須要具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力；要加強對高空作業人員的安全生產知識培訓；要嚴格落實、執行安全生產責任制和安全生產規章制度；要加強施工現場安全管理，教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全生產操作規程。

（三）當地政府要舉一反三，深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”及 “屬地管理原則”等要求，加強對轄區內生產經營單位安全生產宣傳教育工作，特別要突出加大《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的宣傳力度，加強事故發生后的信息上報工作，落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產網格化管理的相關工作，認真開展轄區內各類生產安全隱患排查整治工作，特別是對重點區域、重點行業一定要加強督查，督促企業切實落實安全生產主體責任，確保全區安全生產形勢穩定。